Gen 15, 2009

Quaderno Bresciano di Agopuntura, anno 2009, n. 1

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Dossier: Una legge sulla Agopuntura e la Medicina Complementare… cosa “bolle in pentola”?

Ci siamo lasciati nell’ultimo numero del 2008 del Quaderno Bresciano di Agopuntura con l’idea che in questa  nuova legislatura, grazie anche ad un senso di solidarietà trasversale ai vari schieramenti politici, venissero finalmente promulgati i termini regolatori delle Medicine non Convenzionali  (vedi scheda informativa) che sempre più frequentemente sono chiamate a soddisfare i bisogni di salute dei cittadini in quei settori in cui lo stato è vacante; naturalmente quando il paziente può pagarsele di tasca propria.

In tale occasione avevamo esaminato vari progetti di legge relativi all’argomento in discussione che erano stati proposti in Parlamento intorno alla primavera del 2008. Il loro stato dei lavori viene esposto di seguito.

D.L. Cursi n°145 presentato il 29/04/2008 assegnato 11/11/2008, in corso esame di commissione

D.L. Massidda n° 481 presentato il 12/05/2008 assegnato 11/11/2008, in corso esame di commissione

D.L. Bosone n° 713 presentato il 29/05/2008 assegnato 11/11/2008, in corso esame di commissione

D.L. Regione Emilia Romagna n° 1159 presentato il 26/05/2008, assegnato 09/10/2008 non ancora iniziato l’esame

D.L. Vincenzo Antonio Fontana n°920 et al. presentato il 08/05/2008, assegnato 14/10/2008 non ancora iniziato l’esame

D.L. Tassone Ciccanti n°594 et al. presentato il 30/04/2008, assegnato 14/10/2008 non ancora iniziato l’esame

Chi volesse approfondire questi PDL lo può fare consultando il n°2/2008 del QBA nella sezione documenti allegati alla notizia.

Dall’esame di queste note non abbiamo ricavato l’idea che vi sia stata una particolare sollecitudine nel portare avanti questi progetti. Usando un eufemismo potremmo dire che siamo ancora in alto mare, sull’abbrivio di quest’onda, temiamo che questi provvedimenti non vedranno mai il porto. La speranza è, comunque, sempre l’ultima a morire.

Segnalammo una “mina vagante” nel capo delle MNC: la chiropratica. Ebbene, in data 11/06/2008, è stato presentato a cura dell’On. Manuela di Centa PDL n°1287 riguardante “Riconoscimento e disciplina della chiropratica come professione sanitaria primaria”; lo stato attuale del PDL è di assegnato in data 12/12/2008 ma non ancora iniziato l’esame della commissione. Lo scopo di questa legge è quello di istituire un corso di Laurea in Chiropratica con il riconoscimento del titolo di “dottore in chiropratica” come figura alternativa a quella medica, questo malgrado la FNOM&O ( Federazione Nazionale dell’Ordine dei Medici ed Odontoiatri) l’abbia definita come esclusivo atto medico. Evidenziamo come nella introduzione a questa proposta di legge si garantisca una particolare sicurezza ed efficacia della metodica, ciò in modo particolare nella patologia della colonna cervicale e lombare. Non possiamo di conseguenza esimerci dal dovere di segnalarvi i dati presentati da una recente revisione sistematica della letteratura del 2007 a cura del prof. E.Ernst, pubblicata su Medline; questo lavoro scientifico ha sottolineato, al contrario, una elevata frequenza di eventi avversi conseguenti alla manipolazione del rachide. I più frequenti anche se transitori e di lieve intensità quali cefalea, rigidità, irradiazione e aumento del dolore e affaticamento sono segnalati con alta frequenza (60%) e producono un notevole disagio per il paziente; molto più rari sono quelli gravi quali le dissezioni di arterie carotidee e vertebrali, le lesioni nervose, le erniazioni discali che spesso accadono in pazienti di giovane età trattati, purtroppo, per patologie relativamente benigne quali cefalea e dolore al collo che avrebbero potuto beneficiare di trattamenti meno invasivi; i loro esiti quando sono in larga parte permanentemente invalidanti. I terapisti maggiormente coinvolti in questi eventi sono risultati essere i “chiropratici”. Lo studio riporta anche come le evidenze scientifiche per l’efficacia del trattamento chiropratico nella patologia maggiormente affrontata, la lombalgia, siano scarse e contraddittorie ed addirittura inesistenti per tutte le altre condizioni morbose usualmente trattate dai chiropratici. Riteniamo pertanto “pericoloso” introdurre tra le figure professionali primarie del nostro sistema sanitario quella del “chiropratico non medico”. La chiropratica presenta un rapporto “rischio/beneficio” estremamente alto; dovrebbe essere applicata solo dopo avere tentato tutte le risorse terapeutiche di minor rischio e non come primo trattamento come è obbligata a fare una figura professionale che questo solo può offrire al paziente. Questa scelta terapeutica deve essere appannagggio solo di un medico adeguatamente formato a livello Universitario che, forte della sua globale e complessa preparazione, è l’unico a poterne valutare l’opportunità. E’ singolare come, in questo settore, mentre i medici stentano a fare riconoscere la propria professionalità altre figure riescano a disporre di notevoli spazi promozionali; segnaliamo a tal proposito la recentissima intervista su una delle reti  del servizio pubblico  ad uno dei  principali rappresentanti non medici della chiropratica che, a margine di un servizio televisivo che esaltava esattamente le indicazioni contestabili a livello scientifico della metodica, si lamentava per il mancato riconoscimento della propria figura professionale.

E’ stato in seguito presentato al Senato della Repubblica in data 13 Novembre 2008 il disegno di legge    n° 1207  d’iniziativa del senatore Gramazio sulla istituzione e regolamentazione del titolo di “esperto in medicina manuale – vertebrale” riservato ai laureati in Medicina e Chirurgia.

Auspicammo allora che la regolamentazione in Italia dell’Agopuntura potesse essere svincolata da quella delle altre MNC. Fummo profeti? Nei fatti venerdì 19 Giugno è stato presentato da parte dell’onorevole Domenico Scilipoti, con la presenza, in conferenza stampa, di due dei massimi rappresentanti della FISA (Federazione Italiana delle Società di Agopuntura) il Dr.Giovanardi C.M. (presidente) e il Dr. Quirico P.E. (coordinatore per la formazione)un nuovo progetto di legge che pare avere raccolto quanto avevamo ipotizzato.

Disposizioni concernenti la pratica e l’insegnamento dell’agopuntura e delle discipline affini”questo il titolo della proposta che potrebbe rappresentare una accelerazione verso l’integrazione nel nostro sistema medico della nostra metodica che, maggiormente tra le cosiddette MNC (Medicine non Convenzionali), possiede evidenze di scientificità. Il PDL che porta il numero 2324 e che, dopo la presentazione, è in fase di assegnazione alla commissione che dovrà esaminarlo è pubblicato, nella bozza che ci è giunta, come documento allegato a questo articolo. Se facciamo riferimento ai tempi delle proposte di legge sopra citate,  passeranno diversi mesi prima che questa PDL giunga in commissione; nel frattempo, da queste pagine, invitiamo tutti gli interessati ad esprimere il proprio pareresia positivo che negativo; a tal fine potrete scrivere all’UMAB che si impegna a pubblicare gli interventi ed a trasmetterli al promotore del PDL.

Come ulteriore stimolo alla discussione lo scrivente esprime di seguito, a titolo personale e non dell’UMAB, alcuni  punti di vista che considera sia interlocutori che integrativi nei confronti del PDL sopra citato.

Quale dovrebbe essere l’oggetto di una futura legge?

L’Agopuntura è stata inserita dal documento FNOM&O di Terni tra le MNC ( Medicine Non Convenzionali); nel mondo anglosassone tali medicine vengono definite come CAM (Complementary and Alternative Medicine); l’Organizzazione Mondiale della Sanità considera i termini “complementare”, “alternativa” e “non convenzionale” come intercambiabili ma propone di riservare il termine “non convenzionale” a quei paesi, come l’Italia, in cui questi sistemi di salute non siano inseriti   nel piano formativo curriculare obbligatorio del corso di medicina e chirurgia e non facciano parte del sistema sanitario nazionale dominante; per questo e, forse anche, per la possibile accezione negativa che il termine “alternativo” potrebbe assumere si e preferito continuare, in Italia, a definire tali medicine come “ non convenzionali”.

Facciamo ora un passo indietro. L’Agopuntura fa parte della MTC ma non costituisce un sistema medico compiuto; è solo una delle tecniche insieme alla Fitoterapia, la Moxibustione, la Coppettazione, il Massaggio ed il Tuina etc. che concorrono a costituire il sistema medico definito: “Medicina Tradizionale Cinese”. Esistono nel mondo decine di “varianti” della Agopuntura Tradizionale Cinese; una delle gemmazioni più feconde è stata quella Giapponese che ha portato nell’epoca moderna allo sviluppo del “Metodo Diagnostico e Terapeutico di Agopuntura Ryodoraku” (vedi scheda).Testi Ryodoraku

L’Agopuntura e la Fitoterapia Tradizionale Cinese sono di stretta competenza medica mentre le altre tecniche sono utilizzabili anche da figure ausiliarie non mediche. Le evidenze di scientificità della agopuntura sono maggiormente presenti quando questa tecnica terapeutica sia utilizzata in modalità “complementare” alla medicina convenzionale ed è a questa modalità di utilizzo che corrisponde la massima possibilità di accettazione, anche culturale, da parte della medicina ortodossa; nei paesi occidentali questo si è spesso evidenziato attraverso la pratica della cosidetta “Agopuntura Riflessoterapica”. Il nostro fine dovrebbe essere quello di riuscire ad inserire l’Agopuntura nel nostro sistema medico senza che essa costituisca un “corpo estraneo” cercando di non perdere, nello stesso tempo, le sue caratteristiche peculiari.

Quale tipo di formazione per il medico agopuntore in Italia?

Primariamente quella che permetta di acquisire le basi teoriche della MTC che sono, per necessità, propedeutiche all’acquisizione delle regole della agopuntura; è parimenti necessaria anche una approfondita conoscenza di quelle tecniche di agopuntura, cosiddette “riflessoterapiche” che costituiscono un valido complemento della medicina convenzionale; l’agopuntura Ryodoraku , un metodo che si colloca “a ponte” tra l’agopuntura tradizionale e quella riflessoterapica o moderna, possiede tutti i requisiti per facilitare questo tipo di approccio.

L’offerta formativa che l’Unione dei Medici Agopuntori Bresciani in ottemperanza delle proprie regole statutarie, grazie alla collaborazione della locale università, propone già da più di 10 anni comprende, da sempre, tutte le metodiche sopra citate: “ MTC, Agopuntura Riflessoterapica, Agopuntura Ryodoraku”.

Quali i provider per la formazione? Università o Scuole private?

I praticanti l’agopuntura devono, innanzitutto, essere medici. La relativa formazione di conseguenza deve, assolutamente, essere secondaria a quella medica convenzionale; non è ipotizzabile che possa esistere, in Italia, una formazione parallela come avviene in Cina. La sede della formazione è, in primis, quella universitaria e deve avvenire in due fasi. Un momento “informativo” con l’introduzione di appositi corsi per gli studenti di medicina nel piano curriculare di studi; un momento “formativo” proposto ai medici laureati che intendano avvalersi di tale pratica. Attualmente i momenti formativi post laurea sono i seguenti: Scuola di specializzazione, Master Universitario biennale e Corso di perfezionamento annuale. Consideriamo l’idea di organizzare, in Italia, un corso di specializzazione in MTC di difficile attuazione, non esistendo a livello di Unione Europea analogo istituto.

L’UMAB ( Unione dei Medici Agopuntori Bresciani) collabora da più di 10 anni ad un “Corso  Biennale di Perfezionamento in Agopuntura e Tecniche correlate” organizzato dall’Università degli Studi di Brescia; il corso è costituito da 12 seminari all’anno per un totale di 300 ore certificate di didattica frontale e tirocinio negli studi di agopuntori esperti dell’UMAB. Vengono sommate 300 ore di autoapprendimento per un totale di 600 ore che equivalgono a 24 CFU ( Crediti Formativi Universitari). I medici licenziati da tale corso hanno dimostrato, alla prova del campo ed anche durante stages di studio in Cina, di avere acquisito una completa formazione di base pur essendo partiti da un livello nullo di conoscenza della materia.

Anche sulla base di questa esperienza lo scrivente, docente presso tale corso, considera come ottimale ai fini formativi in Agopuntura lo strumento del Master Universitario di II livello con l’acquisizione di 60 CFU in due anni( 1 CFU equivale a 25 ore di attività dello studente come didattica frontale ed autoapprendimento); questa tipologia di corso non implicherebbe per le università particolari aggravi di carattere tecnico economico permettendo infatti, dato il notevole monte ore formativo e nell’ottica di favorire l’integrazione tra le due medicine, l’utilizzo anche di docenti propri della facoltà stessa.

Quale sarebbe il ruolo delle scuole private?

Possediamo un patrimonio di docenti delle scuole private italiane, di formidabile preparazione sulla materia, che sicuramente costituiranno un ottimo bacino a cui le facoltà universitarie potranno attingere. Non riterrei opportuno un utilizzo troppo esteso di docenti non italiani, in primis per l’impossibilità di verificarne l’effettiva preparazione e non secondariamente perché, se consideriamo come fine ultimo l’integrazione dell’agopuntura nel nostro sistema medico dovrebbe essere logicamente preferibile dotarsi di docenti che  questo conoscano per quotidiana frequentazione; li giudico maggiormente idonei per preparare i colleghi che si avvicinano all’agopuntura condividendo tale obiettivo.

Acquisire 60 CFU, in Università, in due anni, può rappresentare per un medico che lavora un impegno economico e di tempo improponibile e nel contempo un deterrente. La mia proposta è che tale dote di CFU possa essere anche acquisita, a parità di programmi svolti e di impegno orario, in quattro anni presso una Scuola Privata allo scopo legalmente equiparata.

La Fitoterapia Cinese?

Il suo inserimento in una legge che disciplini la formazione in agopuntura, quando lo scopo di tale provvedimento sia quello della integrazione di questa tecnica terapeutica nel nostro sistema medico e servizio sanitario, mi sembra al momento problematico. In primo luogo perché solo una minoranza degli agopuntori ,in Italia, la utilizza abitualmente come complemento agli aghi e, secondariamente, perché ritengo che il volerla includere ad ogni costo, possa portare ad un ulteriore ritardo nella messa a punto della legge. Quando, nella pratica quotidiana, si desideri integrare l’agopuntura ad un trattamento farmacologico è più conveniente e semplice farlo con uno convenzionale. Nella esperienza dello scrivente tale strategia determina, quando favorevole, un ridotto utilizzo di entrambe le terapie con maggiore vantaggio per il paziente. La fitoterapia secondo i principi della MTC utilizza miscele di “droghe” di origine vegetale, minerale o animale; ricordo per inciso che nei tempi antichi questa metodica si è spesso proposta in antitesi alla agopuntura utilizzando categorie diagnostiche del tutto proprie. Sulla base delle moderne conoscenze occidentali della fitoterapia questa modalità operativa potrebbero generare notevoli problematiche. Ogni singolo farmaco vegetale è un prodotto complesso di più principi attivi (fitocomplesso); ognuno di tali principi possiede la capacità e probabilità di interagire in maniera diversa con l’organismo del paziente e, soprattutto, con altri prodotti farmacologici sintetici che lo stesso stia assumendo determinando effetti che,non sempre, possono essere favorevoli. Queste interazioni non sono completamente conosciute. Se questo è vero per un singolo prodotto vegetale il tutto si amplifica quando la miscela dei vegetali assunti arriva, come nel caso della fitoterapia cinese, a più varietà. Esiste un ulteriore problema; spesso il produttore estero offre materia prima di scarsa qualità, povera di principi attivi quando non contaminata con pesticidi, aflatossine etc. I prodotti di farmacologia cinese immessi sul mercato da parte delle ditte Italiane più quotate sono comunque di ottima qualità e, da questo punto di vista, sicuri. Ciò malgrado queste aziende incontrano grosse difficoltà, stante la attuale normativa europea ed italiana sui farmaci vegetali, per potere registrare come “farmaco” il proprio prodotto; di conseguenza la maggior parte dei prodotti in commercio in questo settore lo sono come integratori. Questa situazione apre purtroppo le porte anche a quelle ditte poco serie che riescono a proporre al pubblico attraverso le lusinghe delle vendite “on line” e di un minor costo prodotti meno controllati e spesso pericolosi per la salute.

La nostra opinione è quella che anche la “fitoterapia cinese” debba rientrare in un più ampia legge di regolamentazione nazionale della “fitoterapia tradizionale occidentale”; a tal proposito è stata presentata in parlamento il 13 Maggio 2008 a cura del sen. Massidda la proposta di legge 502, dal titolo “Disciplina della Fitoterapia” la stessa è stata assegnata in commissione il 16/12/2008 ma non ne è ancora iniziata la discussione. Anche in questo settore il medico che voglia esercitare la “fitoterapia tradizionale cinese” dovrebbe possedere una completa formazione sulle basi scientifiche della “fitoterapia tradizionale occidentale ”; è possibile che un corso sulla Agopuntura possa fornire gli elementi essenziali di entrambe oppure tutto dovrebbe essere demandato ad un più esclusivo momento formativo?

L’opinione dello scrivente è che sia più opportuno limitare, per il momento, la futura legge al solo ambito della agopuntura e delle tecniche, non farmacologiche, ad essa correlate.

 

Dr. Antonio Losio

Cosa si intende per Medicine non Convenzionali

Onorevole Di Centa su chiropratica

Disegno di legge sen Gramazio Esperto in medicina manuale vertebrale

Eventi avversi della chiropratica (lingua inglese)

Proposta di Legge Scilipoti

Scheda informatica sul metodo di agopuntura Ryodoraku

Disegno di Legge senatore Massidda